卫生体制改革的目标是为了不断提高全体国民的健康水平。这一目标能否实现，不仅要考虑到国民经济的发展水平，也取决于政府和社会提供医疗卫生服务的方式。没有经济的可持续发展，无法保证民众的健康；但不分行业、不分领域，一律引入市场机制，过分强调经济手段，则有悖于医学界“救死扶伤，治病救人”的宗旨。当前卫生体制改革的一些做法，不符合医疗卫生事业的基本规律和发展要求，在制度设计上存在明显缺陷。

　　观点一：基本医疗保障不能只采取保险方式

　　所谓医疗卫生体制，可以分为公共卫生体系、医疗保障体系、医疗服务体系三个组成部分。由于我国经济的二元结构，上述三部分又可以分为农村、城市两个领域。

　　目前实行的城镇职工基本医疗保险，只适用于城镇收入相对稳定的人群。既不包括参保者家庭没有收入的成员，也没有覆盖城镇大量的临时就业人员（包括农民工）。因此，不能将其混同于基本医疗保障。城镇基本医疗保障应当覆盖所有的目标人群，除强制性保险方式外，必须包括为低收入阶层提供的医疗救助和医疗服务（例如传染病防治、儿童免疫等）。

　　我国目前仍是一个发展中国家，农村人口比重高达70%，又处于快速城市化阶段。在提高全体国民健康水平问题上，强制性保险方式的作用是有限的。要形成广覆盖、低成本的基本医疗保障体系，就必须明确政府的公共卫生服务责任，建立政府财政支持的城乡卫生防疫和医疗救助体系。因此，需要中央政府各职能部门之间进一步加强沟通与合作。

　　（资料显示：我国城乡低收入人群应住院未住院达到41%，远高于一般收入人群，他们大多数（80%）没有医疗保障。2003年，城市低收入无医疗保障人口达76%）

　　观点二：基本医疗保险的重点，应当放在“常见病、多发病”上

　　目前我国城镇职工基本医疗保险采取的是“大病统筹与个人账户相结合”的方案，不仅在经济上难以持续，而且有悖于“预防为主”的方针。

　　首先来看大病统筹。什么是大病？没有一个明确的概念。结果是费用难以控制。为了追求资金上的平衡，只好采取两类措施。一是尽可能提高缴费水平，将部分目标人群排斥在外，使基本医疗保险实际上变为“富人俱乐部”。二是人为设限，随着费用增长提高个人自付比例，使参保人应得的权益也打折扣，进一步降低了参保的积极性。大病统筹的初衷是防止因病致贫。按照以上的制度安排，根本不可能做到。根据必须住院的标准，大病的概率并不高。因此，这种缴费标准高，防卫性低的保险，可能采用自愿参加的方式更好。

　　纵观各国强制性的基本医疗保险，在保障范围和疾病种类上都有明确的规定，一般称为“基本服务包”。其中主要是常见病、多发病，也包括一些已有成熟治疗手段和预后良好的大病。基本服务包以外的大病，只能求助于商业保险或医疗救济。这种制度设计，不仅容易被老百姓接受，也更有利于国民健康水平的稳步提高。实际上有很多大病都是常见病、多发病没有得到及时治疗的结果，而且有很多大病是不可能治愈的。因此，将基本医疗保险的重点应当放在大病上，不仅违反了“预防为主”的方针，实际上的作用也十分有限。与一般服务业不同的是，医疗卫生服务的目的是提高全体人民的健康水平，使他们少生病，尽量不得大病。（资料显示：慢性非传染性疾病成为城市居民主要疾病，占前五位是循环系统、呼吸系统、消化系统、运动系统及内分泌与营养代谢疾病，其中高血压、脑血管成为常见病多发病。在农村，常见病仍以感染性疾病为主。如呼吸道系统、消化系统、泌尿系统，高血压患病率与1993年相比，增加了3.3倍，）

　　观点三：医保的“个人账户”设计，不利于传染病防治

　　在基本医疗保险问题上，国际上没有设立个人账户的先例。因为这不仅降低了基本保险的社会共济功能，而且违反了医疗卫生的基本规律。目前我国设立的医保个人账户，规定用来支付门诊费用，以及住院费用的自付部分。其设计初衷是鼓励个人节约小病的医疗费用，结果是把疾病的第一诊断权交给了患者自己。这种做法是很不负责任的。

　　很多病的发病初期都发烧，很难判断是普通的感冒，还是传染性极强的非典型肺炎。即使是专业人员，也有一定的误诊率，非专业人员就更难做出正确的判断。如果明明是非典型肺炎，却自作主张地买几片退烧药吃，则不仅耽误了宝贵的治疗时间，而且增加了公众的被感染机会。且不说目前中国老百姓的文化普及程度远不如西方国家，即使每个人都受过大学教育，疾病的第一诊断权也不应该交给患者。

　　所有国家的医疗保障制度都鼓励人们“有病找医生”，因为医生和患者之间的信息永远不对称。如果每一个人都能诊断自己的病，医生这个行业就没有必要存在了。作为一个专业工作者，医生通常能够比患者自己对疾病做出更为客观的诊断。而且不管是家庭医生还是社区医生，不管是公立医院还是私立医院，所有医生都是社会公共防疫体系的有机组成部分。只有鼓励“有病找医生”，才有利于控制传染性疾病。

　　（资料显示：我国城乡居民两周就诊率13.4%；许多人生病后不去医院就诊，而是到药店购药；全国有36%的患者采取自我治疗。有40%未治疗的患者原因是自认为所患病不严重。）

　　观点四：新型农村合作医疗的组织、管理成本过高

　　新型农村合作医疗制度决定政府财政出钱资助，是一个很大的进步。问题是采取农民自愿参加并按年度、按人头缴费的办法，则容易将农村中最贫困的人群排斥在外。这不仅违反了社会保障制度的基本原则，也不符合财政转移支付（补贴）应当向贫困地区倾斜，向贫困人群倾斜的一般规律。

　　改革开放前的合作医疗之所以取得很大成绩，一个重要的因素是当时的集体经济承担了重要的组织功能和大部分费用。人民公社、生产大队的平均主义分配措施，虽然不利于调动农民的生产积极性，但有利于集中资金发展公共福利事业。目前情况发生了很大变化。乡镇政府和村民委员会虽然仍有一定的组织能力，但组织、管理成本大大提高，而且不知道由谁来支付。

　　目前新型农村合作医疗制度试点是以县为基本组织单位。缴费、审核、报销都集中到县里。统筹层次虽然减少了，但我国大部分县都有十几万、几十万，甚至上百万的人口，农民居住又分散。县里与新型合作医疗有关的政府管理部门要直接面对千家万户。这样大的组织范围和管理幅度，在我国历史上从来没有过。县里是否有这样的能力来组织，管理的成本有多大？值得进一步研究。

　　此外，合作医疗保大病的思路也值得斟酌。现实生活中对农民健康影响最大的仍是常见病、多发病。许多农民的大病往往是因为“小病无钱治扛成了大病”。前面对城镇“大病统筹”的意见，同样适用于农村的情况。这里就不重复了。

　　观点五：农村的医疗卫生服务资源应当进行整合

　　我国农村的情况是：一方面缺医少药，另一方面有些卫生服务资源没有充分发挥作用。例如隶属于国家人口和计划生育委员会，一直延伸到乡镇一级，拥有140万人的计划生育队伍；还有卫生部下属的，已经千疮百孔的农村卫生防疫网络。这两支队伍，目前仍主要靠国家财政支出来维持运转。原来的乡镇卫生院和村卫生所，虽然其中不少承包给了私人，但只要政府要给予一定的财政支持，不难恢复原来的“集体”性质，在解决农民“看病难”问题上发挥积极的作用。

　　在政府决定资助新型合作医疗试点的情况下，为了扩大覆盖面，提高服务质量，应当打破部门界限，对以上三支队伍进行整合。从道理上讲，农村卫生防疫工作本来就离不开乡镇卫生院和村卫生所的支持。计划生育专业人员经过适当培训，为农民家庭提供新法接生服务应当是顺理成章的。这样做可以改变农民对计划生育机构的不良印象。何乐而不为？在农村基本医疗问题上，应当采取政府投入为主，个人少量付费，建立一个低水平、广覆盖的保障体系。政府对特殊困难的家庭，可以实行医疗费减免（医疗救济）。

　　国内外共同的经验是；在健康管理方面投入1元钱，可以得到减少3至6元医疗费用的回报。农村医疗卫生服务不仅包括常见病、多发病的诊断、治疗，而且包括改水改厕、健康教育、妇幼保健、计划免疫、传染病、地方病防治等。在我国目前经济发展阶段上，政府有可能而且应当逐步扩大在农村的公共卫生服务范围。

　　观点六：“完全市场化”不是医疗卫生体制改革的方向

　　丁宁宁强调：负责改革的同志首先要搞清楚医疗卫生领域的特殊性。在西方经济学中，医疗卫生是一个具有典型负外部性特征的行业。医疗卫生的行业宗旨，是不断提高全体国民的健康水平，尽量使老百姓少得病、不得病。这与医疗卫生机构的微观经济效益之间有很大矛盾。如果要求医疗卫生机构将营利作为首要目标，最简单的办法就是在人群中散布疾病。这显然是对社会的犯罪。因此，国际上绝大多数的医疗卫生机构，不管是公立还是私立，都不以营利为目标。即使在美国，私立医疗机构也只占医疗机构总数的50%左右，私立医疗机构中，大约90%是非营利机构。

　　由此可见，即使在市场经济体制下，也并非所有的领域都能“产业化”（实际上的含义是“市场化”）。按照国际上通行的产业分类，不仅医疗卫生属于第三产业，政府也属于第三产业。政府的责任是为社会全体成员提供公共服务和公共产品，不能因为属于第三产业，就“谁交钱为谁消灾”。医疗卫生机构的情况也类似，西方经济学早已证明，鉴于医患双方的信息不对称，医疗卫生是一个“市场失灵”的典型领域，竞争虽然有利于医疗技术水平的提高，但并不能提高医疗卫生资源的宏观使用效率，反而会降低医疗卫生服务的可及性。

　　医生是一个与人的生命息息相关的职业。医生的使命（mission）是“救死扶伤，治病救人”，所以才有“西波拉底”誓言。我们不能因为“非典”时期的感人事迹，就把医生捧到天上去；平时一遇到医疗纠纷就认为医生是魔鬼。我在中华医学会讲过，医生既不是天使，也不是魔鬼，而是和我们一样普通的人。当前医疗卫生机构对经济利益的过分追求，是体制改革本身偏离了正确方向使然。对改革不进行认真的反思，一味责备医生的个人品质是不公平的。（相关数据：2003年全国综合医院业务收入1750亿，比1998年增加66.4%，平均每个门诊病人医疗费用108.2元，平均住院病人医疗费3910.7元，每床日391元。）

　　观点七：药品生产流通环节应当加强政府管制

　　医药生产流通体制是影响医疗服务体系行为的重要因素。作为人命关天的特殊商品，各国政府都对医药生产流通实行严格的管制。我国目前医药生产流通中的混乱状态，是改革思路混乱和管制方式失效的结果。

　　尽管从政治体制看，我国是单一制国家，美国是联邦制国家；但美国的药品生产许可权却集中于联邦政府的食品药品监督局（FDA）。这个局为了履行自己的职责，人员遍布全国，完全垂直领导，有一万多人的编制。因此，美国的医药生产、流通行业的集中度是很高的。我国改革开放后，认为市场竞争可以解决一切问题。在财政层层承包的大环境下，不承认医药商品的特殊性，将医药生产、流通企业，以及政府的药品监督管理权同时层层下放。结果是每一个省，甚至每一个市，不但有自己的医药生产流通企业，而且有自己颁发药批号的权力。因此，行中人有所谓“国药批不下来走地药，药批拿不着上健字号”的说法。各地政府都把医药当作本地经济的新增长点，利用手中的药品监督权力帮助本地医药生产、流通企业和外地企业竞争。

　　结果是全国出现了几千家制药企业（年经营额超过2000万元的不足400家），数量多，规模小；谁也死不了，谁也活不好。医药流通领域的企业数量就更多了。上百万药品推销员手持礼品、回扣，对全国各级医疗卫生机构“狂轰乱炸”；而且和医疗卫生机构的“创收意识”结合起来。药品价格自然居高不下，假药、劣药屡禁不止，保险机构监督无效，患者的药费负担越来越重。

　　要解决以上问题，就必须重新认识医药商品的特殊性，将目前分散的医药监督管理权重新集中起来。通过政府干预，淘汰不合格的医药生产、流通企业，提高医药生产、流通行业的集中度。这样不仅能够改变医药生产、流通领域的混乱状态，而且有利于提高医药生产企业的新产品开发能力。

             文中所引资料数据均摘自《我国第三次卫生服务调查报告》。