城乡居民医保出现“弃保潮”

　　近年来，农村地区城乡居民医保断缴的现象频繁曝光，引发了社会各界的广泛关注。

　　根据国家医保局发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示，自2019年起，城乡居民医保的参保人数呈现逐年递减的趋势，具体表现为2019至2022年间，参保人数同比减少了0.3%、0.8%、0.8%及显著的2.5%。具体数字上，这一期间参保人数从2021年的100866万人下降至2022年的98349万人，共计减少了2517万人。

　　全国各地新一年度城乡居民医保的集中缴费期，通常设定在前一年的9月至12月之间，旨在确保居民能够连续享受下一年的医保待遇。然而，近年出现了多地医保局相继发布补缴通知，反映出实际缴费人数未达到预期，促使相关部门采取措施以“补救”。

　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授等专家通过调研发现，城乡居民医保费用的逐年增长，已使不少农村居民感到负担沉重，参保积极性受挫。同时，各地医保缴纳时间的延长也进一步印证了这一问题的普遍性。鉴于此，多位专家呼吁，应考虑暂停城乡居民医保个人缴费的上涨趋势，以减轻民众负担，激发参保热情。

　　而面对征缴难题，基层干部首当其冲承受巨大压力。部分地区甚至将医保缴纳率纳入乡镇考核，导致基层公务员和公立学校教师不得不利用休息时间入户催缴，这一现象不仅加重了基层工作负担，也折射出当前医保制度推广面临的挑战。

　　此外，城乡社会保障体系的公平性问题亦成为社会热议的焦点。自新农合制度试点成功并推广至全国，再到城乡居民医保制度的建立，这一系列改革旨在促进医疗资源的均衡分配，让农村居民也能享受到与城市居民同等的医疗保障。

　　然而，当前农民参保意愿的下降，无疑是对这一政策初衷的考验，亟需深入探究原因并寻求解决方案。

　　社会保障问题的积累和演变

　　在探讨城乡社会保障问题时，我们有必要回顾并补充一些关键背景信息，以助力于对这一复杂议题更全面的理解。

　　在改革之前，我国农村实行的是人民公社体制下的三级集体所有制。在这一体系下，老人的养老、孩子的教育以及医疗等社会支出，均由人民公社统一规划与承担。彼时，城乡之间在社会支出层面的差距并不显著。无论是城市的单位制还是农村的公社制，其初衷均在于保障民众的基本公共服务需求。

　　然而，后来有观点认为，那时的社会支出服务并未达到理想中的有效水平，特别是在教育和医疗领域。这些被视为社会福利的支出项目，其惠及城乡居民的广度和深度均显不足。尽管对此存在诸多争议，我们在此不作深入探讨，仅指出历史事实：城市依靠单位制，农村则依赖公社制来维系基本公共服务体系。至于其效果与效率的评价，则需置于当时的历史语境中考量。

　　1980年代初期家庭联产承包责任制的实施，标志着人民公社时代的终结。随之而来的是撤社建乡、撤队建村的行政体系变革。公社转变为乡镇政府，大队转型为行政村，生产队则重组为村民组。这一过程中，农村资产逐渐分配到户，农户成为了独立的生产经营单位。

　　为适应农村公共服务的新需求，如教育、医疗和养老等，“三提五统”制度应运而生。这一制度涉及向农民征收的多种行政事业性费用和政府性基金，具体细分为村级提留的三项费用和乡镇统筹的五项费用。

　　村级提留的公积金、公益金和管理费，主要用于支持行政村的发展、公益事业及日常管理;而乡镇统筹款项则涵盖了教育、计划生育、民兵训练、道路建设及优抚等多个领域，助力乡村两级的社会事业发展。

　　“三提五统”自上世纪80年代初开始实施，直至21世纪初逐步被取消，最终于2006年全面停止征收。

　　在农村改革的资产分配过程中，不少地区保留了部分土地、山林或其他资产。特别是社队工业发达的区域，由于资产难以均分，就采取了股权化的方式保留集体资产。这些集体资产的收益成为村级社会支出的重要来源，用于改善基础设施、支持养老医疗和教育事业。

　　因此，在集体经济较为发达的地区，社会支出得以有效保障;而在集体经济欠发达地区，由于资产有限，村集体往往依赖有限的提留费用支撑基本开支，导致地区间差异显著。相对富裕的村庄能够满足基本需求甚至提供更多福利，而贫困村庄则面临养老、医疗等基本服务难以满足的困境，教师薪资发放也成为难题。这种区域间的不平衡，进一步凸显了城乡社会保障问题的复杂性和紧迫性。

　　进入20世纪90年代，宏观经济环境错综复杂，国家财政对农村建设与社会支出的支持力度极为有限。据资料记载，这一时期农村人口相关的国家财政支出仅占财政总盘子的不足3%。这一现实背景下，农村社会保障体系面临严峻挑战，农民在医疗、教育及养老等方面的基本需求难以得到充分满足，看病难、上学难、养老无保障等问题普遍存在。

　　与此同时，90年代的中国政策界开始广泛接纳西方，特别是美国新自由主义的经济理念，强调农村财产的私有化进程。在此背景下，90年代中期，特别是1993至1994年间，乡镇企业纷纷踏上股份化改制之路，实质上推进了私有化进程。由于许多乡镇企业背负债务，其资产在改制过程中往往被视为负担而非资产，出现了一种“债随人走，资产易主”的现象，导致原本能够养老、医疗开支的村庄集体资产大幅流失。

　　同期，第二轮土地承包政策启动，文件明确要求将村集体土地更大比例地分配给农户。相较于首轮承包时村集体保留至少20%土地用于公共支出的做法，二轮承包时这一比例被严格限制在5%以内。这一调整直接削弱了村集体在提供社会福利方面的能力，仅能勉强维持村干部的基本补贴，而针对弱势群体的关怀则几乎无从谈起。

　　此外，税费改革政策的实施虽旨在减轻农民负担，却意外导致地方税收收入锐减，地方政府财政压力层层下压，农村基层支出急剧减少。然而，农民承担的税费比例却在不断上升，90年代中期这一比例高达30%左右，严重挤压了农民的收入空间，使得农村基本保障措施的实施显得力不从心。集体资产的缩减，特别是土地资源的有限保留，进一步加剧了农村养老、医疗等公益事业的资金困境。

　　农民沉重的税费负担与农村贫困问题的交织，最终促使了90年代末期农村税费改革的全面启动。尽管改革持续至新世纪，但成效有限，农民负担未见实质性减轻，反而激发了多起群体性事件。面对这一困境，国家决定逐步废除农村税费制度。

　　我们知道，“三提五统”过去占到农民税费负担的60%以上，甚至有的地方超过70%的，而国家正税只占全部农民税费负担的30%左右。于是，有人提出将正税提高一倍，给出一个百分比，并按照这个百分比加到农业税上。我记得当时提了一个8.4%的农民税费比例，这个比例变成了农民社会负担的总额，然后上交到国家财政。国家财政再对农民进行分配，并增加一些资金，以满足农村的开支。

　　然而，这项改革推出后很快失效了，因为它不能有效满足农村基层的开支。农村基层的开支越来越大，加上很多乡村事业单位人浮于事，这也是一个客观情况。大量农村基层干部需要安排工作，于是农村中的计划生育、工商所等“七所八站”的人员不断扩张。这些人大部分依靠“三提五统”或农村中的税外收入。

　　因此，出现了“头税轻、二税重、三税是个无底洞”，各种问题没有解决，反而进一步复杂化了。

　　社会保障体系的现实挑战

　　当前，农村老龄化现象已是一个不争的事实，大量老年人口的医疗、养老等费用持续增长，给社会带来了沉重的负担。而长期以来，农村社会开支因缺乏稳定的支撑与支付主体而成为一个根深蒂固的问题。

　　在推进家庭联产承包责任制初期，我们深刻认识到土地不仅是农民的生产资料，更是承载着重要的社会保障功能，即土地被视为农民福利的重要载体。随着土地承包到户，社会保障如养老、医疗等责任也隐含地转移到了土地上，体现为农民除缴纳农业税外，还需承担“三提五统”等费用，这是土地承担社会保障职能的直接体现。

　　然而，当“三提五统”被取消并纳入税收体系后，理论上应由国家来全面接管农民的社会保障责任。但实际上，农民在增加税费负担的同时，并未能充分享受到国家应提供的全面社会保障服务。

　　回溯至20世纪90年代，国家在推进农村税费改革的同时，也在城市启动了国有企业改革，要求企业员工缴纳“三险一金”并逐步过渡至“五险一金”，旨在通过个人积累形成专项资金池，以应对未来的养老、医疗等需求。但这一模式的实施并不如预期，资金积累不足，甚至被挪用，导致最终不得不转向现收现付制度。而在某些年份，这一制度也面临资金短缺，需要国家财政补贴。这一状况不仅在城市社保体系中体现，也反映出在制度设计与执行层面的挑战。

　　农村社会福利体系的构建同样遭遇了诸多波折。20世纪90年代末，我们借鉴西方模式，试图通过财政手段建立账户并进行二次分配，虽看似理念先进、设计完善，但在执行过程中遭遇了重重困难，成效不彰。这一历史经验对现今乃至未来的社会保障体系改革都产生了深远的影响。

　　因此，在讨论城乡养老一体化及追求公平性的议题时，我们必须深刻理解其背后的历史脉络与现实困境。只有在全面审视并把握当前状况的基础上，我们才能更加理性地评估实现这些目标的可行性与路径。

　　良好初衷为什么

　　没有得到预想的好结果

　　自2003年起，我国对1998年后实施的将“三提五统”全面并入正税并大幅提税的政策有了更为深刻的理解。尽管此举旨在由国家财政承担农村的社会与管理开支，但实际效果未达预期，最终不得不废止。

　　2001至2003年间，美国经济危机的外溢效应促使大量外资涌入中国，推动了土地圈占与高速建设，却也加剧了农村资源被侵占的现象，引发了众多因土地征用而起的群体性事件。鉴于此，为维护社会稳定并深化税费改革，国家于2005年全面取消了农村税费。

　　税费免除后，我们深入审视了农村的实际支出需求。据估算，仅国家正税部分约为300多亿元，若加上国防相关费用如烈军属优抚、民兵训练等，总额约420亿元。然而，乡村两级政府及事业单位的运行成本远不止于此，实际开支可能高达1200亿元，是国家税收支出的三倍之多。显然，国家并未全额承担这些费用，包括社保、医保、教育等在内的农村公共支出，连同事业单位开支，总计超过千亿元。

　　此外，农村还背负着庞大的历史债务，数额惊人，达到数千亿元。免税政策实施后，这些累积的债务若无明确支付主体，将长期困扰农村发展，形成难以持续的管理体系。

　　与此同时，农村老龄化问题日益严峻，老年人口的医疗、养老需求急剧增加，给农村财政带来巨大压力。在资源匮乏的欠发达地区，农村资源性资产未能有效开发利用，进一步加剧了这一困境。农村社会开支缺乏稳定的支撑机制，成为亟待解决的长远问题。

　　为应对这个问题，我国出台了一些新的制度安排，初衷是好的。比如，为农民建立养老账户、医疗账户，国家承担相应比例的医疗开支和农村养老开支的账户设计。

　　但从2006年至今，新农合以及整合之后的城乡居民医保的个人缴费标准在持续增长。2006年，新农合的个人缴费标准为每人每年10元，此后多次增长。根据国家医保局等三部门于2023年8月发布的《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2023年居民医保筹资标准为1020元，其中，城乡居民医保个人缴费标准为每人每年380元。于是，就出现了越来越多农民弃保的现象。

　　现在即使是在县级医院，各种开支也在不断增加。因为我们把医疗体系推向了市场，只要进入市场，医疗体系的信息就被单方面垄断。医生知道你得了什么病，怎么治疗，你就得按照医生的要求去治病。因此，医疗开支随着大量检测设备和医疗器械的使用不断增加。这些医疗器械厂商和医院关系紧密，形成了利益共同体，共同占有垄断信息的优势，导致患者的医疗开支不断增加。这使得农民就算缴纳了城乡居民医保，生病时要花的钱还是不少。因为医院可能会选择更昂贵的治疗方案、开更昂贵的药品。这使得医保体系不堪重负，只能增加各自的比例，比如政府和老百姓都得增加医保开支，导致整个体系难以正常运转。

　　国家医保局的数据显示，近年来，医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%。此外，城乡居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态。2021年城乡居民医保基金结余率仅为4.4%，个别省份出现基金赤字。

　　而根据国家医保局于2023年12月公布的数据，2023年1——11月，城乡居民医保基金收入为8863.17亿元，城乡居民医保基金支出则达到了9204.06亿元。这意味着2023年的前11个月，城乡居民医保基金已经出现结余亏空340.89亿元的赤字。

　　这些年来，农村在低保层面，已经做到了应保尽保，只是保障水平还比较低。在医疗保障方面，农民在本地县域的报销比例，普遍超过了75%。现在最大的问题，还是在养老上。

　　养老要求全家人承担老人的养老开支，但很多家庭成员已经进城，农村主要剩下老人。这些年轻人在城里买房子、结婚、生孩子，所有的生活都在城里，客观上导致农村的资源性资产越来越没有价值，农村的老人则要承受孤独养老的代价。

　　而且，城乡养老账户之间有明显的数额差别。城市退休人员的平均退休金有几千元;而根据新农保的相关政策，对于年满60周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇的农村居民，可以按月领取每人110元/月的基础养老金。这一标准，和城市养老保障的水平相差甚远。这种差距是随着体制的不断演化而产生的。

　　化解农村医疗、养老难题

　　不妨多一些思路

　　针对农民医疗、养老问题，其核心不仅关乎社会公平性的体现，更在于探索一套切实可行、操作性强的政策与措施体系。

　　当前，我国正在大力推进集体土地流转、宅基地流转工作，这或许是一个途径。几乎所有转让出自己集体资产的农民，其社保都由转让收入支付。而要做到这一点，就要继续推进城乡融合，推动要素的自由流动，让农村的各种资源，充分实现自己的价值。这是一个可以讨论、也应该讨论的政策空间。

　　为了从根本上解决农民医疗、养老等社会开支问题，我们需要激活乡村的内在活力，重构新型集体经济，让山水田林湖草村这个生态系统在集体经济发展中焕发新生。这意味着，通过“三变”改革(即资源变资产、资金变股金、农民变股东)，我们有望使新型集体经济承担起部分养老、医疗、教育等社会责任。值得注意的是，早期因历史原因分包的集体资产，随着农村人口流动趋势的变化，现正面临重新整合的机遇，以实现更高效、更系统的资源配置。

　　在一些成功的村集体经济案例中，我们观察到，当产业发展与村集体紧密结合时，村集体能够从产业收益中划拨部分资金用于社会性和公益性开支，这实质上是对过去分配模式的调整与优化。特别是在脱贫县，国家投资形成的县域经济为各村带来了股权收益，进一步增强了村集体的经济实力和社会责任感。

　　我们在中部地区做过调查，有个村子在外经商打工的中青年返乡，看到村子有衰败的趋势，非常不忍，于是联合起来，重建了这个村的集体经济，并把全村老人的养老承包下来。这个村集体先解决了福利问题以后，老人们把自己名下的土地或者其他资产重新上交给集体，集体收储了资产的同时，向老人们提供养老院这样的集中养老体系。他们把一个生产队的经验扩大到整个行政村。于是这个行政村虽然不靠近大城市、交通不便利，但它有了集中处置全村生态资源、资产的条件，这就形成了一个重构新型集体经济同步解决养老开支让老人安度晚年的客观基础。

　　还有的村是老年人自己组织起来。老人们不仅在重构新型集体经济、重新形成资源性资产的统一处置中发挥作用，还在形成资金互助社的过程中，发挥了老年监督会的作用。

　　这些实践表明，只要我们能够激活乡村资源，重构新型集体经济，就有望在一定程度上缓解当前农村医疗、养老等问题。

　　因此，在探讨城乡社会保障问题时，我们应综合考虑多种因素，寻求综合性、系统性的解决方案。这既包括对现有政策的优化调整，也鼓励地方根据自身实际情况，探索创新性的发展模式。唯有如此，我们才能更有效地回应社会关切，推动城乡社会和谐共进。(本文根据温铁军教授《温言铁语》讲座综合整理。)